하지 말초 동맥질환
1. 개요
- 하지의 말초동맥질환은 장골 대동맥, 대퇴부, 슬와, 경골, 비골동맥 등에 영향을 준다.
- 당뇨병 환자의 경우 슬와, 특히 경골 전후, 비골동맥과 관련된 동맥에 질환이 나타난다.
- 당뇨병이 없는 환자의 경우에는 대퇴부, 슬와까지 영향을 많이 받는다.
2. 임상증상
- 폐쇄의 위치와 범위, 측부 순환의 양에 따라 다르게 나타난다.
1) 간헐성 파행증(intermittent claudication)이 나타나는데, 이는 지속적인 운동시 촉발되고 휴식시 10분안에 사라지는 반복성 허혈성 근육의 통증이다. 이러한 허혈성 통증은 젖산 축적과 같은 무산소 세포 대사산물 때문에 나타난다. 환자가 운동을 멈추면 대사산물이 사라지면서 통증 또한 완화된다.
- 대퇴부 또는 슬와동맥에 폐쇄가 생기면 종아리에 파행증이 나타난다.
- 장골대동맥의 말초동맥 질환은 엉덩이나 허벅지에 파행증이 나타난다.
2) 신경 조직의 허혈로 발가락, 다리에 느껴지는 둔한 감각 또는 따끔따끔한 느낌의 지각이상이 나타난다.
- 신경장애는 사지에 괴롭게 쏘는듯한 통증과 타는 듯한 통증이 느껴진다.
3) 피부는 얇고 팽팽하게 되며 하지의 털이 줄어든다. 다리를 올렸을 때 발이 하얗게 되거나 창백함이 관찰된다. 반대로 다리를 아래로 내렸을 때 반동성 충혈이 관찰된다.
- 만약 질환이 지속되고 여러 동맥을 침범하게 되면 안정 시에도 통증이 지속된다. 안정 시 통증은 발 앞쪽 또는 발가락에 가장 흔하게 나타나며 사지를 올리면 완화된다. 말단 조직과 신경의 기본 대사요구를 유지하는데 혈류가 불충분하면 안정 시 통증이 발생한다.
3. 합병증
- 보통 하지의 말초동맥질환은 서서히 진행된다.
- 당뇨병 환자의 경우 다리의 작은 외상도 치유가 지연되고 상처 감염이 쉽게 일어나며 조직괴사까지 이어질 수있다.
- 동맥성 궤양, 괴저 : 발가락, 발, 하지의 뼈 돌출부위에서 주로 일어난다. 감염이 심하게 일어나는 경우 하지절단까지 시행될 수있다.
4. 진단검사
1) 도플러 초음파(doppler ultrasound)
- 음파는 혈류 속도에 맞춘 비율에 따라 혈관 안에 있는 혈구에 부딪혀 튕겨져 나오게 된다. 심각한 말초 동맥질환인 경우 이 음파가 튕겨져 나오지 않아 혈류를 판별 할 수 있다.
2) 이중영상 : 전신적인 동맥혈류가 보이는 양방 지향성 컬러 도플러 장치를 사용한다. 혈관의 해부학적, 생리학적 정보를 제공한다.
3) 혈관 조영술 : 질병진행의 위치와 범위를 더욱 세부적으로 보기 유용하다.
4) ABI : 정상범위 0.91~ 1.30
5. 치료
1. 위험인자 교정
- 금연 : 사지 말초동맥 질환의 진행을 늦추고 심근경색과 사망의 위험을 감소시킨다.
- 고지혈증 치료 : LDL, triglyceride
- 고혈압, 당뇨 조절
- 이상 체중 성취, 유지 , 규칙적인 신체운동
2. 약물요법
- aspirin, ticlopidine, clopidogrel (항혈소판제제) : 심근경색, 허혈성 뇌졸중, 말초동맥질환환자의 심혈관계와 관련된 사망을 감소시킨다.
- 고혈압이나 좌심부전에 관계 없이 ACE로 말초동맥 질환을 치료할 수 있다.
3. 운동요법
- 파행증의 일차적 치료는 규칙적인 운동 훈련 프로그램이다.
- 특히 보행의 경우 효과적이다.
4. 식이요법
- 포화지방 섭취를 줄이고 식이성 콜레스테롤을 하루 200mg 섭취 한다.
- 콩단백질은 동물성 단백질을 대신하여 단백질을 공급하며, 총 콜레스테롤과 LDL 콜레스테롤, 중성지방을 낮추며 HDL 콜레트테롤을 증가시킨다 염분 또한 제한하며 하루 2g을 넘어서는 안된다.
5. 중재적 방사선치료
- 간헐성 파행증이 무기력하게 되었을 때, 환자가 안정 시 통증을 경험 하였을 때, 심각한 괴사와 사지를 위협하는 괴저가 존재할 때 시행된다.
6. 수술요법
- 협착 되었거나 폐색이 있는 동맥혈류를 개선시키기 위해 다양한 외과적 치료가 시행된다.
- 말초동맥우회술, 동맥내막 절제술, 패치이식 혈관 성형술 등이 시행 된다.
- 수술 후, aspirin, ticlopidine, clopidolgrel, dextan, 헤파린, 와파린과 같은 약물을 투약하여 합병증을 예방한다.
- 절단은 마지막 단계에서 시행되며, 괴저가 넓게 퍼져있고, 감염이 뼈에 존재하며 사지의 모든 주요 동맥이 폐색되었을 경우 말초 동맥 우회술이 성공적이지 못할 경우에 필요하다.
6. 간호
1) 수술 후 환자 간호
- 순환 사정과 잠재적인 합병증을 예방한다. (출혈, 혈종, 혈전증, 색전증, 구획증후군)
- 슬와가 굴곡된 자세는 운동할 때를 제외하고서는 취해선 안된다. 환자가 절개부위를 보호하기 위해 자세를 바꾸어야 한다.
- 오랜시간 앉아있는 경우 부종을 야기시키고 봉합 부위의 긴장을 초래하고 심부 정맥혈전증의 위험성이 증가되므로 주의한다.
2) 외래, 가정간호
- 흡연은 단지 니코틴의 혈관 수축 뿐만 아니라 세포의 산소이용과 수송을 방해하고 혈액 점도를 증가시키며 호모시스테인 수준을 증가시시키 때문에 절대적으로 금연 하도록 한다.
- 혈압, 혈당 조절을 하도록 하고 식이를 교육해야 한다.
- 말초 순환을 개선을 위해 세심한 발관리를 하도록 한다. 다리와 발의 피부색 변화, 반점, 피부결의 변화, 피하지방을 관찰 할수 있도록 교육한다. 특히 당뇨병이 있는 경우 더욱 중요하다.
- 화학물질, 열기, 냉기를 피한다.
- 매일 운동 . 특히 걷기운동을 하여 하지 순환을 원활하게 하도록 교육한다.
