상부 위장관 출혈(Upper gastrointestinal bleeding)
1. 병인, 병태생리
ㆍ위장관계 출혈은 갑작스럽거나 잠행적으로 발생하는데, 혈액의 양상에 따라 출혈부위가 다르므로 혈액의 양상을 잘 관찰해야한다.
ㆍ흑색변(melena) : 상부 위장관 어느 곳에서 서서히 출혈이 되고 있음을 나타낸다. 장관을 통한 혈액의 이동경로가 길어질 수록 대변의 색이 더 짙어지는데, 그 이유는 헤모글로빈의 파괴로 철 이온이 유리되었기 때문이다.
ㆍ토혈(hematemesis) : 선명하고 밝은 붉은색 또는 '커피색'의 구토물이 나타난다. 혈액의 색이 붉은색이라는 의미는 출혈된 피가 위에서 분비되는 위산과 접촉하지 않았다는 의미이다. 이와 반대로 구토물이 커피색으로 나오는 경우 위에서 얼마 동안 혈액과 다른 성분의 내용물이 함께 섞여 있음을 의미하는것이다.
ㆍ잠혈 : 위 분비물 안에 소량의 혈액이 존재하는 것으로, 겉으로 보기에는 구토물이나 대변에 피가 보이지는 않는다.
1) 식도성 출혈
ㆍ대부분의 원인은 만성식도염이고 다른 원인으로는 Mallory-Weiss 열상(식도-위 경계부 점막이 찢어진것), 식도정맥류 등이 있다.
ㆍ위식도 역류질환(gastroesophageal reflux disease, GERD), 식도 점막을 자극하는 약물의 복용, 흡연으로 인해 식도염이 발생한다.
ㆍ또, 간경화증의 경우 문맥 고혈압으로 인해 혈관 압력이 증가하여 압력이 갑자기 증가되는 행위(구토, 기침, 재채기, 외상 등)에 의해 갑작스럽게 대량의 출혈이 나타날 수 있다.
2) 위, 십이지장 출혈
ㆍ위궤양 혹은 십이지장궤양으로 야기된 혈관의 미란이 상부 위장관 출혈의 주요 원인이다.
ㆍ대부분의 출혈성 궤양은 Helicobacter pylori 혹은 약물복용(NSAIDs)과 관련이 있다.
ㆍ아스피린,아스피린 성분이 함유된 약물을 정기적으로 복용하는 경우 출혈의 위험성이 높다.
ㆍ그 외에는 스트레스성 궤양, 종양과 혈관 병소가 있다.
2. 진담검사
1) 내시경 : 상부 위장관 출혈의 근원을 알아낼 수 있다.
2) 혈관 조영술 : 위 내시경을 할 수 없는 환자의 상부 위장관 출혈 진단을 위해 시행된다. 카테터를 왼쪽 위 동맥이나 상부 장간막동맥에 삽입해서 출혈 부위를 발견할 때까지 진행시키며 혈관을 관찰한다.
3) 바륨 조영제 검사 : 급성기 치료 동안 주요 출혈 부위를 알아보기 위해 시행된다.
3. 치료
1) 내시경적 요법
ㆍ출혈이 있는 혈관을 응고 시키거나 혈전화 하기 위해 시행된다.
ㆍ주로 심한 위염, Mallory-Weiss 열상, 식도, 위정맥류, 출혈성 소화성 궤양, 용종이 있는 환자의 지혈에 시행된다.
2) 수술
ㆍ보존적 치료를 시행함에도 출혈이 지속되고, 출혈의 근원이 어디인지 명확하게 밝혀되었을때 시행된다.
3) 약물요법
* 출혈을 감소시키고, 염산의 분비를 감소시키며, 위산을 중화하기 위해 약물이 사용된다.
ㆍ에피네프린: 내시경을 통하여 에피네프린을 주사하는 경우 급성 출혈에 효과적이다. 조직에 부종을 유도하여 출혈 근원 부위를 압박한다.
ㆍvasopressin : 정맥류 출혈 시 혈관 수축을 유도하기 위해 투여된다. 또 심근 수축력을 감소시키고 관상 혈류가 저하된다. 그러므로 이 약물을 투여받고 있는 환자는 심근, 내장, 말초의 허혈과 같은 부작용을 반드시 모니터링 해야한다.
ㆍ위산 분비 감소 : 위의 산성 환경은 혈소판의 기능을 변화시키고, 응고 안정화를 방해한다. 주로 히스타민2 수용체 차단제 또는 프로톤 펌프 억제제가 사용된다.
ㆍ제산제 : 소화성 궤양과 GERD 환자에게 염산을 중화시키기 위해 보조적 치료로 사용된다. 펩시노겐을 활동성 형태인 펩신으로 전환하는 것을 억제하는 효과가 있다. 주로 사용하는 제산제는 수산화 마그네슘, 수산화 알류미늄, 삼규산화 마그네슘이 사용된다.
4. 간호
1) 아스피린, 코르티코스테로이드, 비스테로이드성 항염제와 같은 궤양을 유바하는 약물을 복용하는지 확인한다.
2) 간경변으로 인한 식도정맥류 병력이 있는 환자의 경우 알코올, 흡연같은 자극요인을 피하도록 교육한다.
3) 혈액 이상증(재생불량성빈혈 같은)이나 간경화증, 항암화학치료를 받고 있는 환자는 응고인자와 혈소판 수치가 감소되어 지혈작용에 변화가 생겨서 잠재적으로 출혈 문제를 가질 수 있다. 출혈이 있는지 면밀히 관찰해야한다.
4) 소변량 감소는 허혈을 의미하므로 I/O를 확인하여야 한다.
5) 흑색변(melena)의 경우 상부 위장관 출혈을 의미하고, 선명한 붉은 혈변(hematochezia)의 경우 하부 위장관에 출혈원이 있으므로 환자의 대변을 확인해야 한다.
6) Hb, Hct를 확인하여 상실된 혈액량을 조사하고, BUN수치를 확인하여야 한다.
7) 만성적인 알코올 남용의 결과로 출혈이 발생한 환자는 반드시 금주 하도록 교육하여야 한다.
8) 환자의 구강 영양이 시작되면 오심과 구토증상과 재출혈 유무를 관찰한다.
5. 간호 진단
1) 급성 출혈과 위 분비액 상실과 관련된 체액량 결핍
2) 순환혈량 감소와 관련된 비효과적인 조직관류
3) 상부 위장관 출혈, 입원, 불확실한 치료 결과, 출혈원과 관련된 불안
4) 혈액상실과 관련된 심박출량 감소
