간경화(Cirrhosis)
1. 개요
ㆍ간경화란 간 실질실세포의 광범위한 퇴행과 파괴를 특징으로 하는 만성 진행성 간질환이다.
ㆍ보통 간세포는 재생하려고 하는 특성을 갖지만 재생과정 자체가 무질서하여 결국 비정상적인 혈관과 담관을 형성하게 된다. 이렇게 생성된 새로운 섬유성 결합조직의 이상 증식은 간소엽의 정상적인 구조를 일그러지게 하여, 혈류의 지연과 함께 불규칙한 모양과 크기의 소엽을 형성한다. 이에 따라 결국 불규칙적이고, 무질서하고 불충분한 세포재생, 세포의 영양 부족, 혈액 흐름과 흉터 조직에 의한 저산소증이 간 기능을 저하하게 되는 것이다.
2. 간경화 원인, 병태생리
1. 알코올성 간경화증(alcoholic cirrhosis)
ㆍ문맥성, 영양성 간경화증이라고 불린다. 보통 알코올 남용과 관련되며, 과도한 음주로 인해 간세포에 지방이 축적된다. 알코올 남용이 지속되면, 간에 광범위하게 흉터가 형성된다.
ㆍ간경화증의 단일 원인으로 가장흔하다.
2. 괴사 후 간경화증(postnecrotic cirrhosis)
ㆍ바이러스성, 독성 또는 특이체질반응(자가면역) 감염의 합병증이다. 간에서 폭 넓은 흉터 부위가 형성된다.
ㆍ만성 C형간염 환자의 20%, B형간염 환자의 10~20%정도가 간경화증으로 진행된다.
ㆍ만성적 염증과 세포괴사는 섬유화를 초래하며 결국 간경화증이 발생한다.
3. 담관성 간경화증(biliary cirrhosis)
ㆍ 만성 담낭 폐쇄와 감염과 연관되어 있다. 주로 황달을 동반하며 간에 광범위 섬유화가 일어난다.
4. 심인성 간경화증(cardiac cirrhosis)
ㆍ폐심장증, 억제성 심막염, 삼천판 폐쇄부전 환자에서 장기간 지속된 우측 심부전증으로 인해 발생한다.
3. 간경화의 증상
1. 초기 증상
| 초기 간경화 증상 | |
| 전신적 | 잠행성이며 열, 권태감, 체중감소, 간, 비장 비대 |
| 위장관계 | 식욕부진, 소화불량, 고창, 오심, 구토, 배설 습관의 변화 |
| 통증 | 우상복부나 명치에 둔감하고 무거운 느낌의 복통 |
(표로 보기 쉽게 정리해보았습니다)
2. 후기 증상
| 후기 간경화 증상 | |
| 황달 | ㆍ간세포의 기능장애, 담관 폐쇄에 인하여 발생함 ㆍ황달은 간 세포가 어느정도 진행되었냐에 따라 발생한다. ㆍ소양증을 동반하며 피부 밑에 담즙산염의 축적으로 발생 |
| 피부병변 | ㆍ거미상 혈관종(teangiectasis or spider nevi) ㆍ손바닥 홍반 ㆍ간경화의 피부병변은 스테로이드 호르몬을 대사시키는 간의 능력손상으로 인해 순환하는 에스트로겐 상승으로 인하여 발생한다. |
| 혈액학적 문제 | ㆍ혈소판이 감소한다. ㆍ백혈구가 감소한다. ㆍ응고장애가 일어난다. ㆍ문맥혈관에서 혈액이 비장으로 역류함으로써 비장이 비대하면서 발생한다. ㆍ비강 출혈, 자색반점, 점상출혈, 쉽게 멍에 드는 문제, 잇몸 출혈, 심한 생리 출혈 |
| 내분비계 문제 | ㆍ부신피질호르몬, 에스트로겐 및 테스토스테론의 대사 저하로 인하여 발생한다. ㆍ남성 : 에스트로겐 수치 증가로 인하여 여성형 유방, 음부, 털의 소실, 고환 위축, 성욕 상실등 ㆍ여성 : 무월경, 질 출혈 |
| 말초 신경계 | ㆍ알코올성 간경화증에 흔하게 나타나며 thiamine, 엽산,B12의 결핍으로 인해 발생한다. |
4. 합병증
1. 문맥성 고혈압과 식도 및 위장정맥류
ㆍ문맥계를 흐르는 혈액의 정상적인 흐름이 폐쇄되며 문맥성 고혈압이 발생하게 된다.
ㆍ문맥성 고혈압은 비장비대, 측부정맥, 복수, 전신 고혈압, 식도정맥류로 이어지게 된다.
ㆍ문맥압이 높아지면 측부순환이 발달하게 되는데 보통 측부통로가 형성되는 부위가 하부 식도, 전측복벽, 벽측 복막과 직장이다. 그래서 식도, 위장정맥류, 메두사의 머리, 치질을 초래하게 된다. (간경화 환자에게 치질 약이 처방되는 이유)
ㆍ보통 정맥류는 간경화증 환자의 70%에서 발생되고 측부혈관은 탄력조직이 거의 없어서 쉽게 출혈된다. 그 중 식도정맥류의 출혈이 80%로 높은 비중을 차지한다. 식도정맥류는 생명을 위협하는 가장 위험한 합병증이다.
ㆍ복압이 높아지는 행위(알코올 섭취, 거친 음식 섭취, 산의 역류, 오심, 구토, 변배, 기침, 재채기, 무거운 물건 들기)로 혈변과 토혈을 보일 수 있다.
2. 말초부종 및 복수
ㆍ부종은 간의 알부민 합성 장애로 인하여 교질삼투압이 발생하여 일어난다.
ㆍ복수는 복막강과 복강내에 장액이 축적된 것이다. 또 간세포에 의하여 알도스테론이 대사되지 못하여 고알도스테론 혈증이 나타난다. 항이뇨호르몬 증가와 동반되어 나트륨 정체로 부가적인 수분 정체가 발생한다.
ㆍ부종 형성으로 혈관 내에 체액이 감소하고 그에 따라 신혈류량과 사구체 여과율이 감소한다.
ㆍ복수는 체중증가와 복부팽창으로 나타난다. 복수가 심해지는 경우 배꼽이 돌출되며, 임신선이 보일 수 있다.
ㆍ환자는 탈수의 징후가 있고, 소변배설량이 감소한다.
ㆍ고알도스테론 혈증으로 인해 칼륨의 과도한 소실로 저칼륨 혈증이 나타난다.
ㆍ간경화 환자들은 면역력도 약하여 세균성 복막염에 주의해야 한다.
3. 간성 뇌병증
ㆍ간성 뇌병증은 간 손상의 신경정신적인 증상이다. 간질환의 말기 합병증이며 암모니아가 간에서 해독되지 못하고 전신순환되는 상태에서 발생할 수 있다.
ㆍ간이 암모니아를 요소로 전환할수 없게 되면서 암모니아는 혈액-뇌 장벽(blood-brain barrier)을 통과하여 신경학적 독성 증상이 나타나게 된다.
ㆍ또 다른 원인으로는 신경교성상세포의 기능 저하이다.
ㆍ특징적인 증상으로는 자세고정불능증이다. (보통 환자의 팔을 들고 내려놓으면 환자가 빠른 굴곡과 신전 움직임으로 파르르 떠는? 증상을 보인다.) 또, 발의 배굴과 함께 다리의 율동적인 움직임과 상안검을 꽉 감은 채로 얼굴에서 율동적인 움직임이 있는것이 특징이다.
ㆍ후기로 갈수록 환자는 눈의 초점을 잃는다. (눈을 뒤집는것 같은 모습이 보인다)
4. 간성 신증후군
ㆍ경화증의 심각한 합병증이다.
ㆍ질소혈증, 핍뇨증, 난치성 복수를 동반한 기능성 신부전증이 특징이다.
ㆍ사실 신장에 구조적인 이상은 없다. 간의 대상 부전과 함께 문맥성 고혈압이 내장과 전신의 혈관 환장, 동맥 혈류량의 감소를 초래하기 때문에 일어난다. 신장의 혈관 수축이 발생하고 신부전증이 나타나게 된다.
5. 간경화 관리 및 치료
1. 보존적 치료, 영양요법
ㆍ고탄수화물과 낮은 지방으로 구성된 고칼로리 식이를 제공한다.
ㆍ복수와 부종이 있는 환자는 저나트륨식이를 하도록 한다.
ㆍ간의 대사 저하로 인한 비타민 B복합체를 투여한다.
ㆍ휴식, 침상안정을 하도록 한다.
ㆍ알코올을 피하고 아스피린, 아세트아미노펜, NSAIDs 항염증제 사용을 최소화 한다.
2. 복수 관리
ㆍ나트륨을 제한한다. (단, 심한 복수가 나타나기 전까지는 수분은 제한하지 않는다.)
ㆍ침상 안정은 초기에 수분 배설을 증가시키는 이뇨현상을 초래한다.
ㆍ알닥톤, 스피로락톤 : 알도스테론의 길항제. 칼륨을 보존하는 이뇨제가 사용된다.
ㆍFurosemide(라식스) : 칼륨 보존 약물과 병행되어 흔히 사용된다.
ㆍ복수천자 : 복수액을 제거하기 위하여 시행될 수 있다. 그러나 복수로 인한 심한 불편감과 호흡장애가 나타나는 경우에만 시행하도록한다. (시간이 지날 수록 복수가 차는 속도가 빨라진다..)
ㆍ복강 전맥 우회술 : 복수액을 정맥계로 지속적으로 재주입 하는 방법이다. 합병증이 많아 거의 시행하지는 않으나 나트륨과 수분 배출을 증가시키기 위해 시행된다. 환자의 생존율도 향상시키는건 아니다(...)
3. 식도 정맥류, 위장정맥류 치료
ㆍ알코올, 아스피린, 자극적인 음식을 피하도록한다.
ㆍ복압이 올라가지 않도록 주의한다.
ㆍ출혈이 발생한 경우
1. VP(바소프레신), NTG가 사용될 수 있다.
2. 내시경적 경화요법이나 정맥류 결찰술을 시행한다.
3. 내시경적 요법 시행에도 출혈이 지속되는 경우 풍선압박(풍선탐폰)을 시행한다.
ㆍ신선 냉동혈장, 농축 적혈구, 비타민K, 히스타민-수용체 차단제, 양자펌프 억제제, Lactulose
ㆍ네오마이신 : 세균감염을 예방하기 위해 항생제가 투여된다.
ㆍTIPS : 정맥류로부터 혈액을 우회시키는 방법이다. 전신계와 문정맥계 사이에 우회로를 만드는 방법으로 카테터가 경정맥에 삽입되고 상대정맥과 하대정맥을 통해 간정맥으로 삽입된다. 카테터는 간정맥의 벽을 통과하여 문정맥으로 향한다. 통로를 따라 스텐트가 놓여지며, 간 조직에서 겹쳐지고 양쪽 정맥을 연결한다.
- 문맥압을 낮추고 정맥류의 압력을 감소시킴으로써 출혈을 조절한다.
4. 간성 뇌병증 관리
ㆍ암모니아 생성을 감소시키는것이 목적이다.
ㆍ결장 내에서 lactulose는 젖산과 아세틱산으로 나뉘어져 pH를 5.0으로 낮춘다. 산성 환경은 세균 성장을 억제한다. 정체관장 또는 구강 투약으로 Lactulose 주입 후 설사를 통해 결장으로 부터 암모니아를 배출 시킨다.
ㆍNeomycin(항생제), 반코마이신(항생제)등이 처방될 수 있다. 결장의 세균총을 감소시킨다.
ㆍ간이식은 재발되는 간성 뇌병증과 말기 간질환 환자에게 고려된다.
6. 간경화 간호
| 간경화 간호 | |
| 예방 | 환자에게 금주를 하도록 권유한다. 휴식은 간 스스로 회복하는 것을 도와줌으로, 침상안정을 하도록 한다 |
| 영양 | 식사 전 구강간호와 식사 사이 영양가가 높은 간식을 제공한다. 고탄수화물 (포도당 대사), 고칼로리(3000Kcal), 중-저지방식이를 제공한다. |
| 황달 | 황달을 관찰하고 소양증이 동반되는 경우 처방에 따른 약제를 적용한다. |
| 부종, 복수 | I/O(섭취,배설량)을 측정한다. 매일 체중과 배의 둘레를 측정한다. 호흡곤란이 발생할수 있으므로 반좌위를 취해주도록 한다. 부종이 있는 조직은 욕창이 쉽게 발생하므로 2시간마다 체위를 변경해주고 피부상태를 잘 관찰 해야한다. |
| 이뇨제 | 이뇨제를 복용하고 있는 경우 혈청 나트륨, 칼륨, 전해질 수치를 확인해야한다. 특히 이뇨제로 인해 칼륨 소실이 일어날 수 있으므로 저칼륨혈증이 나타나는지 잘 관찰한다. |
| 출혈 관리 | 응고인자 이상으로 인해 출혈이 잘 발생하므로 부드러운 칫솔을 제공하여야 한다. 정맥류의 위험이 높으므로 출혈양상을 잘 관찰해야 한다.(토혈, 혈변) |
| 간성 뇌증 | 처방된 완화제와 정체관장을 통해 대변으로 전해질 교환이 이루어 지도록 해야한다. 발작의 위험이 있으므로 주변의 위험한 물건을 제거하도록하고, 부드러운 천이나 패드로 침상난간을 감싸며 환자를 보호하도록 해야한다. |
