척수 손상에 대해 공부해 보아요. 간호, 증상, 원인,C,T,L 손상정도 비교!

 

척수손상(Spinal cord injury)

 

 

 

1. 원인과 병태생리

척수 손상의 여러 종류의 외상으로 인해 발생합니다. 자동차 사고, 낙상, 폭력, 운동으로 인한 손상 시 나타나는 경우가 많으며, 16~30세 사이의 젊은 남자에게서 많이 발생합니다. 최근 노인의 척수 손상 발생도 조금씩 증가하고 있으나 척수 손상이 있는 노인들은 사망률이 증가할 뿐만 아니라 젊은 사람에 비해 합병증이 더 많이 일어납니다.

1. 초기 손상, 이차 손상
척수는 단단한 경막에 의해 둘러싸여 있으며 만약 척수가 직접적인 손상으로 찢어지거나 절단되면 손상되게 됩니다. 초기 손상은 이처럼 긴장, 열상, 압박 등에 의한 기계적 파열을 말하며 이차 손상은 초기 손상 후 출혈과 혈관 경련으로 인해 저산소증과 부종이 서서히 발생하는 것을 말합니다. 일차 손상(직접적인 축삭의 물질적인 파괴)과 이차적 손상(허혈, 저산소증, 미세출혈, 부종)의 결과 척수 손상으로 인한 신경학적 손상 범위가 결정됩니다. 


2. 척수와 신경성 쇼크
급성 척수 손상의 절반은 손상 수준 아래의 반사 감소, 감각 손실, 이완 마비가 특징적인 척수 쇼크가 발생합니다. 이 증후군은 몇 달 동안 지속되며, 재활을 시행할 수 있습니다. 

 

2. 척수 손상의 분류

1. 손상 기전
굴곡, 과신전, 굴곡-회전, 신전-회전, 압박이 있습니다. 굴곡 회전 손상은 척수를 안정화하는 인대조직이 찢어지므로 모든 손상 중에서 가장 불안정합니다. 

손상 기전에 따른 척추 손상 정도

 

2. 손상 수준
손상의 골격 수준은 척추뼈 인대에 가장 심한 손상이 있는 척추 수준을 말합니다. 신경학적 수준이란 몸의 양측 정상적인 감각과 운동 기능을 가진 척수의 가장 아래 분절을 의미합니다. 아래 표로 척수 손상 부위에 따라 손상된 구조와 증상, 기능을 정리해 보았습니다.

 

 

3. 손상 정도
손상을 완전 손상과 불완전 손상으로 나누어 볼 수 있습니다. 먼저 완전 척수 손상은 손상 수준 아래로 감각과 운동 기능이 전부 수행되지 못하며 불완전 척수 손상은 수의적 운동 활동과 감각의 복합적 소실을 야기하며, 일부 신경다발은 그대로 남아 있기도 합니다. 중심척수증후군, 전방 척수증후군, 측방 척수증후군, 후 척수증후군, 척수원추증후군, 마비 증후군으로 분류할 수 있습니다.

 

3. 임상 증상

1. 호흡 기계
C4 수준 위의 경추 손상은 호흡근 기능 전체가 소실됩니다. 환자의 생존을 위해 기계적 환기가 필요하게 됩니다.
C4 수준 아래의 손상이 있어도 척수 부종과 출혈로 인해 횡격막 신경 기능에 영향을 줄 수 있습니다. 
 경추와 흉추의 손상은 복부 근육과 늑간 근육의 마비를 초래해 환자는 분비물 제거를 위해 기침을 할 수 없어서 무기폐와 폐렴이 나타나게 됩니다. 

2. 심혈관계
T6 수준 위의 척수 손상은 교감신경계의 영향을 감소하면서 서맥과 말초혈관의 확장으로 저혈압이 나타납니다. 정맥 수용력의 향상으로 인해 상대적으로 저혈량이 나타나게 되므로 저혈량을 예방하기 위해 적절한 약물(아트로핀)이 필요합니다.

3. 비뇨기계
 환자에게 척수 쇼크가 발생하면 방광은 무긴장, 방광 팽만 상태가 됩니다. 이에 따라 유치 도뇨관이 삽입됩니다. 장기간 유치 관은 감염의 위험성을 증가시키므로 가능한 한 빨리 유치 도뇨관을 제거해 간헐적 도뇨를 시작하도록 합니다.

4. 위장관계
T4 수준 위의 척수 손상은 위장관계 운동성을 감소하게 합니다. 이에 따라 마비성 장폐색과 위 팽만이 나타나게 됩니다. 간헐적인 흡인을 통해 비위관을 삽입하고 위궤양 치료를 위한 히스타민 H2 수용체 차단제가 사용될 수 있습니다. 위궤양으로 인해 복강 내 출혈이 발생할 수 있으며 환자는 통증을 잘 느끼지 못해 혈액검사를 통한 Hb 수치, 저혈압 등을 면밀하게 관찰해야 합니다. 

 또한 신경성 장이 생기게 되는데 이는 장에 대한 수의적 신경 조절의 감소로 인해 나타납니다.

5. 피부계 
환자는 피부 감각이 감소하므로 뼈 돌출 부위 욕창 발생 위험이 높아지게 됩니다.

6. 체온조절
척수 손상 시 교감신경계의 파괴로 말초 체온 감각을 시상하부에 전달하지 못하게 되어 변온성 정도가 떨어지게 됩니다. 수준 높이에 따라 정도가 달라지며 높은 부위(경추)의 손상은 체온조절 능력이 현저하게 감소하게 됩니다.

7. 대사성 요구
체중감소가 흔하게 나타납니다.

8. 말초혈관 문제
심부정맥혈전(DVT)이 빈번하게 동반됩니다. 척수 손상 환자는 통증과 같은 압통이 나타나지 않으므로 심부정맥 혈전을 발견하는 것은 쉽지 않습니다. 폐색전 또한 척수 손상 환자의 사망 원인 중 하나입니다.

 

 

4. 진단검사

척추 골절을 사정하기 위해 C1에서 T1까지 볼 수 있는 X선을 시행합니다. CT 스캔은 손상의 안전성, 뼈 손상의 정도, 위치,척추 압박 정도를 사정하기 위해 시행됩니다.

 

5. 치료

1. 급성기, 안정화 시키기
견인 혹은 재정렬로, 손상된 척수 분절의 안정화와 감압에 초점을 두는 방법입니다. 안정화 후 병원으로 이송합니다. 손상 수준과 정도를 확인하고 결손 정도를 평가하기 위해 철저히 관찰합니다. 환자에게 다리와 손을 움직이도록 하고, 손가락, 손목 신전, 어깨를 으쓱하도록 시킵니다. 또 통증을 포함한 감각검사를 수행합니다.

  뇌압의 증가, 뇌진탕 징후, 무의식 병력을 사정해야 합니다. 덧붙여 근골격계 손상과 내부 기관의 외상에 대해서도 평가해야 합니다. 손상이 진행되는 것을 예방하기 위해 환자 이송 시 통나무 굴리기 "log-rolling" 기법으로 일렬선상에서 움직여야 합니다. 초기 부동화와 안정화가 중요합니다.

2. 수술 요법
척수 억압이 확실하거나 신경학적 장애가 진행될 때, 척추에 복합 골절이 나타나거나 뼈의 파편이 관찰될 떄, 척수 혹은 주의 구조로 관통 상처가 나타나는 경우 수술을 시행합니다. 흔한 수술 방법은 감압추궁 절제술(decompression laminectomy), 아클릴선망사와 융합, 안정화 막대 삽입이 있습니다.

3. 약물 요법
척수 손상 수준에 따라 다양한 약물이 사용됩니다. 위장관 활동의 감소, 서맥, 저혈압, 부적절한 배뇨, 자율신경반사 이상 같은 자율신경 기능 장애를 치료하기 위해 사용됩니다. 
ㆍmethyprednisolone(MP) : 고용량 초기 투여 시 신경 기능에 많은 회복이 나타납니다.
ㆍDopamine : 혈관 수축제로 저혈압 발생 시 사용됩니다. 

 

 

6. 척수 손상 간호

ㆍ부동 
경추를 중립 정렬하는 것이 중요합니다. 담요, 타월, 등판 등을 사용하여 신체를 항상 일렬로 유지하도록 해야 하고 통나무 굴리기 요법을 하여 환자를 움직이도록 해야 합니다. 경추 손상의 경우 골격견인을 통해 정렬, 견인하여야 합니다.

 경추 융합 혹은 다른 고정 수술 후에 단단한 경추 칼라나 흉골-후두-하악고정보조기를 입어야 합니다. 수술하지 않은 안정된 손상에서도 halo 고정 기구를 사용할 수 있습니다. halo 고정기는 경추 손상 시 가장 많이 사용되는 방법입니다. 

흉골-후두-하악고정보조기

이러한 고정 기구를 입은 환자는 피부 손상을 예방하기 위해 피부 상태를 면밀하게 확인하는 것이 중요합니다.

ㆍ호흡기계 기능장애
손상 후 첫 48시간 동안, 척수부종으로 인해 호흡억제가 나타날 수 있습니다. 만약 손상이 C3 위에 있는 경우 기관 내 삽관 혹은 기관 절제술과 같은 기계적 환기를 시작해야 합니다. 호흡정지, 폐렴, 무기폐가 동반될 수 있으므로 적극적인 흉부 물리요법, 적당한 산소 적용, 통증관리를 시행해야 합니다.


ㆍ심혈관계 불안정
미주신경의 반응으로 서맥이 나타나게 됩니다. 서맥이 나타나면 항콜린성 약물을 투여하도록 하고 저혈압을 관리하기 위해 도파민과 노르에피네프린과 같은 혈관 수축제를 투여합니다.

압박스타킹으로 혈전성 색전을 예방하고 정맥 환류를 증가할 수 있습니다. 스타킹은 피부관리를 위해 장기간 착용하지 않도록 하고 공기 압축 압박기구를 적용할 수 있습니다.

감각이 무뎌지므로 어느 곳에서 출혈이 발생할 수 있습니다. 이를 위해 혈액검사를 통한 혈액 수치를 확인해야 합니다.

ㆍ체액과 영양유지
손상 후 48~72시간 동안, 위장관계는 마비성 장폐색으로 인해 기능을 멈출 수 있습니다. 따라서 비위관을 삽입하여 위 감압하도록 합니다. 심각한 이화작용으로 인해 고단백, 고칼로리 식이가 에너지와 조직 재생을 위해 필요합니다. 

ㆍ방광 관리
손상 후 즉각적으로 자율신경 손상으로 인해 방광의 괄약근과 방사 통제로 인해 소변 정체가 나타납니다. 팽만에 대한 감각이 없어 소변이 역류하며 신부전이 동반될 수도 있습니다. 유치 도뇨관을 빠르게 삽입하여야 합니다. 후에 환자가 안정화되면, 방광 기능을 관리하기 위한 방법을 계획해야 합니다. 

1. 방광 수축을 억제하기 위해 항콜린제를 투여합니다.

2. 요도 괄약근 이완

3. 매일 1.8~2L의 수분을 섭취하도록 합니다.

4. 유치 도뇨, 간헐적 도뇨, 수의적 혹은 반사성 배뇨를 하도록 합니다.

ㆍ반사 이상
갑작스러운 급성 두통, 혈압 상승 혹은 맥박의 감소, 얼굴 홍조, 창백한 하지 비충혈, 불안감 등이 나타날 수 있습니다. 이런 경우 환자를 바로 앉히고 방광 팽만을 제거하기 위해 도뇨가 시행될 수 있습니다. 환자 주변의 유해한 자극을 제거합니다.

 

ㆍ퇴원 간호
재활센터에 입원하여 재활치료를 받도록 권유합니다. 호흡, 신경성 장, 방광, 슬픔과 우울 통제를 위한 교육으로 신체와 생활상 변화를 관리하도록 훈련을 하는 것에 초점을 두어야 합니다.