정맥에 생기는 혈전이 위험한 이유!/심부성 정맥혈전증/표재성 정맥혈전염/진단검사/병태생리/원인/병인/합병증/간호/치료

정맥 혈전증(Venous thrombosis)

 

1. 개요

- 정맥의 염증과 관련, 혈전(응괴)이 정맥 내 형성되여 흐름에 문제가 생기는 질환이다.

- 크게 표재성 혈전정맥염(superficial thrombophlebitis) / 심부 정맥 혈전증(deep vein thrombosis)로 나뉜다.

 

 

 

2. 병인

- Vichow's triad : 정맥 혈전증의 세가지 중요 요인 

 

1) 정맥 울혈 

ㆍ판막이 기능을 하지 않거나 사지의 근육이 활성화 되지 않을 때 발생한다.

ㆍ보통 비만, 심방세동이나 만성 심부전이 있는 경우, 운동을 하지 않거나 장기간 부동환자의 경우 발생한다.

 

2) 내피손상

ㆍ외상 혹은 외부의 압력에 의해 발생하거나, 정맥천자시 발생하는데, 손상된 내피에서 혈전 용해도가 감소하게 되면서 혈전이 형성되는 것이다.

ㆍ환자가 항생제, 칼륨, 항암제같은 혈관 부식제를 투여 받고있거나, 비경구적 영양요법(TPN), 조영제 같은 고장액을 정맥으로 투여받는 경우 내피 손상의 가능성이 높아진다.

ㆍ또, 오염된 정맥주사 기구를 이용하거나, 골절, 당뇨, 혈액저류, 화상등 혈관손상시 발생한다

 

3) 혈액의 응고항진

ㆍ적혈구 증가증, 빈혈, 악성종양 antiphospholipid antibodysyndrome, 안티트롬빈3 결핍등에서 나타나기 쉽다.

ㆍ임신하거나 분만 후에도 심부 정맥혈전증의 위험성이 높다. 

ㆍ에스트로겐이 함유된 경구피임약을 복용하는 여성 이나 여성 호르몬 대체요법을 하고있는 갱년기 여성 또한 혈전색전 질환 위험성이 높다. 또 흡연 까지 하는경우 혈관벽을 수축해 발병율이 두배 가량 높아진다.

 

 

 

3. 병태생리

ㆍ혈소판 응집과 fibrin(혈액 응고시에 형성되는 섬유상의 단백질. 섬유소)은 적혈구, 백혈구와 혈소판이 혈전을 형성하도록 만든다. 혈전이 많이 형성된 부위는 정맥울혈이 발생하는 정맥을 첨판부위다. 혈전이 커지면서 증가된 혈구세포와 fibrin이 모여서 정맥의 내강을 폐색시키게 된다.

 

ㆍ혈전이 정맥을 폐색시켰다면 혈전 과정이 중단되며, 만약 이 혈전이 유리되지 않으면 5~7일 내 기질화되어 유착되게 된다. 혈전은 색전으로 이어지며 심장까지 정맥순환을 하다 폐순환에 머무르며 폐색전이 된다.

 

 

4. 표재성 혈전정맥염

1) 임상증상, 원인, 진단 방법

ㆍ정맥 주위는 촉진 시 압통이 느껴지며, 발적이 관찰되고 따듯하다.

ㆍ체온(BT)이 상승되어 있으며 백혈구(WBC) 수치가 증가된다.

ㆍ신체검진만으로도 진된되며, 하지의 경우 정맥 이중초음파로 진단할수 있다.

ㆍ가장 흔한 원인은 정맥 주사, 정맥 내 도관 삽입술에 의한 정맥 손상이며 하지의 경우 장기간 서 있을 때 정맥 흐름이 원활하지 않을 때, 특히 노인과 임산부에게 흔하게 발생한다.

 

2) 치료,간호

ㆍ정맥의 귀환을 증진시키고, 부종을 경감시키기 위해 침범된 사지를 심장보다 상승시키고, 아이스팩을 적용한다. 또, 붕대(EB)를 감아주거나 탄력 압박스타킹을 적용해 준다. 

ㆍ화농성 혈전성 정맥염의 경우에 침범 조직의 절개, 농양의 배액이 필요하다

ㆍ아세트아미노펜이나 아스피린같은 경구 진통제로 통증을 완화시킨다. (아스피린은 항혈소판 효과도 있다!)

ㆍ항응고 요법은 근위 대복재정맥이나 복재대퇴경계가 침범되지 않으면 시행하지 않는다. 

 

 

 

5. 심부 정맥혈전증(DVT)

1) 임상증상

ㆍ다리 부종, 사지의 통증, 따뜻한 피부, 홍반, 38도 이상의 체온 상승이 나타난다.

ㆍ종아리까지 침범된 경우 촉진시 압통이 느껴진다.

ㆍHomans 징후(다리를 올려 발을 굴곡 시켰을 때 통증이 느껴짐)가 전형적으로 나타난다.

ㆍ하대정맥이 침범된 경우 하지에 부종과 청색증이 나타나며, 상대정맥에 침범된 경우 상지, 목,등, 얼굴에 증상이 나타난다.

 

2) 합병증

ㆍ폐색전은 잠재적으로 생명을 위협하는 합병증이다.

ㆍ만성 정맥 기능부전 : 판막의 파괴로부터 생기며 정맥혈액이 역행되게 된다. 지속적인 부종, 색소 침착 증가, 이차성 정맥류, 궤양,사지의 청색증이 나타날 수 있다. 

ㆍ유통성 청고종 : 주요 하지 정맥이 완전 폐색된 경우 발생하며 급성으로 심한 부종, 심부 통증, 사지의 심한 청색증이 나타난다. 절단이 필요할 수 있다.

 

3) 진단검사 

ㆍ혈액검사 : ACT, aPTT, INR, Hb, Hct, platelet, D-dimer testing

 - 환자에게 혈액질환이 있는경우 변화되기 쉬우며, fibrin 분해와 응괴 용해로 형성된 fibrin 조각이 심부 정맥혈전증을 만든다.

ㆍ정맥 도플러 검사 : 심부 대퇴, 슬와, 후경골 정맥의 정맥혈의 흐름을 확인 할 수 있다.

ㆍ이중스캔 : 정맥 내의 혈전 위치와 정도를 확인하기 위해 검사함.

ㆍ정맥조영술(Venogram, phlebogram) : 충만 결함을 알기 위해 조영제를 사용하여 응괴의 위치와 정도를 확인할 수있다.

 

4) 치료

ㆍ예방

 - 수술 후 조기 기상 : 매 2-4시간 마다 체위변경, 발의 배측굴곡, 발목을 회전시키도록 교육한다.

 - 색전 예방 스타킹 : 정맥 혈액의 귀환을 증가시키고 정맥 확장을 예방한다.

 - 간헐적 압박 장치 : 종아리, 대퇴에 커프를 감아 펌프 해주는 기계이다. 압박으로 정맥 울혈을 감소 시키고 정맥의 팽창을 감소시켜 내피 손상의 위험을 감소시킨다.

ㆍ비약물 요법

 - 사지를 상승시키고 항응고제를 사용한다.

 - 이상적으로 부종이 감소된후 압박스타킹을 사용하도록 한다.

 

ㆍ약물요법

* 심부정맥 혈전증이 형성되는것을 예방하기 위해 항응고 요법을 사용한다.

* 반드시 혈액 응고 인자를 모니터링 해야하고, 출혈 소견을 확인해야 한다.(대변, 소변, 피부 시진, V/S측정)

 

 ① 비타민 K 길항제

 - Wafarin : 비타민 K와 관련되는 II,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ인자 뿐만 아니라 항응고 단백질 C와 S의 활성을 억제시킨다. 보통 와파린이 프로트롬빈 시간(PT)에 영향을 미치기 위해서는 48-72시간이 필요하며 며칠이 지난 후에 최대 효과를 나타낼 수 있다. 그러므로 비경구적 항응고제와 경구 와파린의 중복기간으로 3-5일이 필요하다.

- INR을 이용하여 매일 모니터링 해야한다. 

 

② 간접 트롬빈 억제제

 - 헤파린 : 심부 정맥혈전증의 치료를 위해 정맥으로 주입되거나 피하로 주입되기도 한다.(단, 피하로 주입되는 경우 주사 부위를 문지르지 않는다.)

 - aPTT혹은 ACT를 정기적으로 측정하고, CBC도 모니터링 되어야 한다.

 

③ 직접 트롬빈 억제제

 -Hirudin : 트롬빈과 결합하여 혈장단백질과 혈소판의 상호작용을 일으키지 않고 직접적으로 기능을 억제한다.

 - aPTT, ACT를 모니터링 해아한다.

 

④ 제 Xa인자 억제

 - fondaparinux : 빠른 항응고제를 생성하는 Xa인자를 억제한다. 피하주사로 투여된다.

 - 정기적으로 CBC를 모니터링한다. 

 

ㆍ수술요법

 - 대부분 보존적으로 관리되며 외과적으로 수술할 케이스는 적다. 수술의 주요 적응증은 폐색전의 재발을 방지하는 것이다. 

 - 개방정맥혈전 제거술, 하대 정맥 차단술이 시행된다.

 

 

6. 간호

1) 처방된 항응고제를 투여한다.(ACT, aPTT, INR, Hb, Hct, 혈소판, 간효소의 수치를 모니터링한다.)

2) 장기간 항응고제 투여시 출혈의 징후를 세심하게 관찰해야 한다. (소변, 대변 포함)

3) 외상 주의!!

4) 압박스타킹 적용 - 장기간 사용시 하지 출혈반과 혈종을 관찰해야 한다.

5) 정맥천자를 최소화하며 근육 주사를 금한다.

6) 조이는 옷 금기, 수분 로션 꼭 바르기, 면도칼 대신 전기면도기 사용하도록하고, 코는 되도록 풀지 않도록 한다. 또 테이프사용을 제한한다. 가능한 억제대를 사용하지 않고 지지패드, 매트리스등 부드러운 것들을 사용한다.

7) 식이 : 와파린을 복용하는 경우 비타민K를 포함하는 식이를 지속적으로 섭취하도록 해야하고, 적절한 수화가 필요하다. 과체중 환자의 경우 적절한 체중을 유지하도록 하고, 정맥 귀환을 증진시키기위해 운동을 하도록 해야한다.