급성 신부전(Acute renal failure)
1. 신부전이란?
신부전(renal failure)은 노폐물과 수분을 적절히 배설하지 못하여 관련된 신체 기능을 하지 못하게 되는 신장질환 입니다.
크게 급성과 만성으로 분류하며 급성 신부전은 빠르게 시작되고 원래 상태로 회복될 가능성이 있으나 만성 신부전의 경우 수개월 혹은 수년에 걸쳐 진행되며 장기간 생존을 위해서는 투석 혹은 이식을 해야 합니다.
2. 급성 신부전이란?(의학용어 ARF 란?)
급성 신부전은 질소혈증(혈액 내의 요소 질소와 크레아틴 축적)으로 신장 기능이 급속히 쇠퇴하는 특징을 가진 질환입니다. 신장 기능 저하로 몸속 노폐물이 쌓이면 요독이 쌓이고(요독증), 수분과 전해질의 균형이 무너지게 됩니다.
*질소혈증 : 혈액 검사상 요소질소(BUN), 크레아틴, 칼륨이 증가한 상태
3. 급성 신부전의 원인
1) 신전정 신부전
ㆍ신부전 환자의 약 60~70%를 차지합니다.
ㆍ신장 혈류가 감소하게 되면서 GFR(사구체 여과율)의 수치가 감소하게 되고 이에 따라 BUN, Cr, 요독이 원활하게 배출되지 못하며 급성 신부전이 나타나게 됩니다. 신장 조직 자체에는 손상이 없으므로 제시간 내에 신혈류량을 복구하면 아무런 문제가 나타나지 않습니다. 하지만 신장 허혈 시간이 길어지면 신전성 상태가 되어 신장성 질병으로 발전할 수 있습니다.
- 저혈량증, 심박출량 감소, 말초혈관 저항 감소, 말초혈관 폐색
- 심각한 구토, 설사, 화상, 출혈
- 저혈압, 패혈증, 간경변
2) 신장성 신부전(= 내인성 신부전, 신내성 신부전)
ㆍ신장 조직 자체가 손상되어 사구체 여과와 세뇨관 기능에 장애가 발생한 것을 말합니다.
ㆍ급성 세뇨관 괴사는 허혈, 신 독소 혹은 색소에 의해 발생합니다.
ㆍ장기간의 신장 허혈(신장 허혈은 레닌-앤지오텐신-알도스테론 체계를 활성화하여 신장 동맥을 수축시킵니다. 신장 동맥 수축으로 인한 신혈류 감소로 사구체 여과율이 감소하게 되는 것입니다.)
- 신장 독소 약물의 사용(항생제 중에서 aminoglycoside, vancomycin, 조영제 등)
- 적혈구 용혈 후 Hb, 근육세포 파괴 후 생성되는 미오글로빈
- 항암화학요법을 시행한 경우
- 화학 약품 노출
- 급성 사구체신염
- 전신성 홍반성 낭창
- 다발성 골수종
3) 신후성 신부전
ㆍ여러 가지 원인으로 요의 흐름이 막혀 발생하게 되는 것을 말합니다. 요로가 정체되면 세뇨관의 압력이 증가하게 되어 사구체 여과율이 감소하거나 소변이 신우로 역류하며 신장 손상이 나타나게 됩니다.
ㆍ신장이 손상되기 전에 요로 문제가 해결되면 바뀔 수 있으나 배설 장애가 치료되지 않으면 신장 실질이 손상되며 급성신부전의 원인이 됩니다.
- 전립선 비대증 (가장 흔한 원인), 전립선암
- 신장 결석
- 방광암, 자궁경부암
4. 신부전 증상
신장이 손상되지 않은 경우에는 원인을 신속하게 중재하면 가역적으로 치료가 가능합니다. 하지만 실질 조직에 손상이 발생한 경우에는 급성 신부전이 발생하며 회복 기간이 길어지게 됩니다.
1) 시작기
손상이나 상해가 있는 상태에서 시작되고 징후와 증상이 분명해질 때까지 계속됩니다.
2) 핍뇨기
ㆍ소변의 변화 : 일일 소변 배설량이 400ml 이하로 감소합니다. 소변 분석 검사상 적혈구, 백혈구와 원주체가 관찰되며 단백뇨가 나타날 수도 있습니다.
ㆍ체액량 과다 : 체액 정체로 인해 체액량이 증가하게 됩니다. 이에 따라 부종과 고혈압이 나타나기도 하며 심부전, 폐수정, 심낭 삼출과 흉막삼출을 초래할 수 있습니다.
ㆍ대사성 산증 : 암모니아는 수소 이온을 배출하도록 하고 대사성 산의 배출에 필요한 물질인데 신부전 환자는 신장에서 암모니아를 합성할 수 없습니다. 이에 따라 환자는 쿠스마울(Kussmaul)호흡을 하기도 하며 전해질이 교정되지 않으면 기면과 혼미가 발생하게 됩니다.
ㆍ나트륨 균형 : 손상된 세뇨관은 나트륨을 보존할 수 없어 소변으로 나트륨이 많이 배설됩니다. 저나트륨 혈증이 개선되지 않으면 수분 과다로 뇌부종을 일으킬 수 있습니다
ㆍ칼륨 과다 : 신장은 신체 칼륨의 80~90%를 배설하므로 신장 기능 손상이 나타나면 혈중 칼륨 수치가 증가하게 됩니다. 칼륨 수치가 증가하면 부정맥이 나타날 수 있습니다.
ㆍ혈액학적 장애 : 빈혈, 혈소판 이상, 백혈구 변화로 인한 면역결핍
ㆍ칼슘 부족과 인 과다 : 비타민D의 부족으로 인해 칼슘이 부족해지며, 혈청 내 인산염 수치 상승으로 고인산 혈증이 나타납니다. 칼슘이 부족하면 근육 강직성 경련(tetany)을 일으킬 수 있습니다.
ㆍ노폐물 축적 : 요소질소, 크레아티닌이 상승합니다.
ㆍ신경학적 장애 : 질소와 같은 노폐물이 뇌와 다른 신경 조직에 축적되며 발생합니다. 피로와 집중력 장애가 나타날 수 있고 심한 경우 발작, 혼미, 혼수상태로 이어질 수 있습니다.
3) 이뇨기
ㆍ매일 소변량이 1~3L로 시작하여 3~5L 혹은 그 이상으로 증가합니다.
ㆍ네프론이 제 기능을 하지 못하고 요소의 농축으로 삼투성 이뇨에 의해 소변량이 증가하게 됩니다.
ㆍ많은 체액과 전해질의 손실로 저나트륨혈증, 저칼륨혈증과 탈수 증상이 동반되기도 합니다.
4) 회복기
- 사구체여과율이 증가할 때 회복기가 시작되며, 혈중 요소질소와 크레아틴 수준이 안정되기 시작합니다.
- 1~2주 정도의 회복기가 진행되고 약 12개월 정도 지나면 신장 기능이 안정화 됩니다.
5. 급성 신부전 검사
ㆍ환자가 심한 탈수나 혈액 손실이 나타나면 검사를 하도록 해야 합니다. 혹은 신장 독소적인 약물을 복용하였거나 장기간의 고혈압, 저혈량의 병력이 있는 경우 의심해보아야 합니다.
ㆍ혈액검사 : 크레아티닌(Cr) 수치가 급격하게 증가한 경우
ㆍ소변검사 : 혈뇨, 농뇨가 관찰되거나 소변 내에 많은 세포와 원주세포, 단백질을 포함하고 있는 소변 침전물의 유무를 확인해야 합니다.
ㆍ초음파 : 신부전 초기에 신질환과 집합 체계의 폐쇄를 관찰하기 위해 시행됩니다.
ㆍCT, MRI : 폐쇄와 혈관 기형을 관찰하고 병변 크기를 구별할 수 있습니다.
6. 치료
급성 신부전은 가역적으로 원인이 교정되면 원래 상태로 돌아갈 수 있습니다. 따라서 치료의 주된목적으로 원인을 제거하고 증상을 적절히 관리하며 합병증이 발생하지 않도록 예방하는 것입니다.
1) 수분제한
ㆍ체액 과다를 예방하기 위해 이뇨제를 투여합니다.
ㆍ수분 제한
2) 칼륨 수치 교정
ㆍ급성 신부전에서 가장 심각한 합병증 중 하나이며 그 이유는 심부정맥으로 이어질 수 있기 떄문입니다..
ㆍ인슐린투여, 중탄산나트륨 치료, 글루콘산 칼슘 iv, 투석, 양이온 교환수지 관장, 구강투여, 칼륨 식이 제한
3) 투석
ㆍ심장이나 폐를 손상시키는 수준의 체액량 과다인 경우, 칼륨이 지나치게 과다된 경우, 대사성 산증, BUN 120mg/dL 이상, 의식 수준의 변화, 심낭염과 심낭삼출액, 심장압전이 나타나는 경우 투석을 시작할 수 있습니다.
4) 영양 요법
ㆍ환자가 적절한 영양을 공급받지 못하면 단백질의 이화작용으로 인해 체내 요소, 인산염과 칼륨의 수치가 더욱 증가할 수 있습니다. 구강으로 음식을 섭취하지 못할 경우에는 비경구적 영양을 공급 받도록 해야합니다.
ㆍ칼로리 섭치는 체중의 30~35kal/kg 정도가 되어야 합니다.
ㆍ단백질은 하루 0.6g/kg을 섭취합니다.
ㆍ부종, 고혈압과 같은 심부전을 예방하는 경우 나트륨을 제한하여야 합니다.
ㆍ체액 전해질 교정을 위한 영양 공급이 진행되어야 하며 적절히 교정되지 않는 경우 투석을 시행할 수 있습니다.
6. 간호
1) 예방
- 신장 독성 약물과 화학 약품에 대한 노출을 통제하도록 합니다.
- 섭취량, 배설량과 체액 전해질의 균형을 주의 깊게 모니터링 하도록 합니다.
- 만약 구토나 설사, 심한 출혈로 인해 체액 감소가 나타나는 경우 원인을 사정하도록 합니다.
- 조영제나 항생제 사용 시 환자의 기저질환을 확인하고 추후 혈액검사를 통한 신장 수치를 관찰하도록 해야합니다.
- 신독성 약물을 복용하는 환자의 경우 신기능 검사를 주기적으로 받아야 합니다.
2) 급성기 중재
- 핍뇨기, 이뇨기의 경우 체액과 전해질 균형을 관리하도록 하고 섭취량, 배설량을 기록해야 합니다.
- 급성 신부전의 위험한 합병증은 고칼륨혈증으로 혈중 내 K+ 수치를 관찰하도록 해야합니다. 또한 심전도상 지연된 PR간격, 넓어진 QRS군 간격, 뾰족한 T파, 낮아진 ST분절이 관찰될 수 있습니다.
- 혈액학적 장애로 인해 감염이 빈번하게 나타날 수 있으므로 멸균술을 주의깊게 수행 하도록 해야합니다. 또한 항생제의 형태와 용량을 신중하게 고려하도록 해야합니다.
- 부종으로 인한 피부 보호와 욕창을 방지하여야 합니다.